غربالگری پستان و چالش‌های تصویربرداری سنتی

غربالگری منظم پستان یک روش تثبیت‌شده در طب پیشگیری است. این روش نرخ مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را کاهش می‌دهد. بررسی‌های بالینی اهمیت تصویربرداری دوره‌ای را نشان می‌دهند. این تصویربرداری تغییرات بافتی را در مراحل اولیه آشکار می‌کند، زمانی که تومورهای غیرقابل لمس در این مرحله به راحتی تشخیص داده می‌شوند.

تشخیص ضایعات در این مرحله شانس موفقیت درمان‌های موضعی را افزایش می‌دهد. تشخیص زودهنگام بیماری را به بافت اولیه محدود می‌سازد که این اتفاق احتمال بقای پنج‌ساله بیمار را به بالای ۹۹ درصد می‌رساند (1).

ما در این مقاله دستگاه تصویربرداری جیوتو مدل IMS Giotto Image 3DL را بررسی می‌کنیم که ساخت کشور ایتالیا است. بیمارستان شفا خرم‌آباد هم‌اکنون از این دستگاه استفاده می‌کند که مدرن‌ترین دستگاه ماموگرافی حال حاضر در استان لرستان است.

ردیابی رسوبات کلسیمی میکروسکوپی

بسیاری از تغییرات بدخیم پیش از تشکیل توده قابل لمس نمایان می‌شوند. این تغییرات خود را به شکل رسوبات بسیار ریز کلسیم نشان می‌دهند که به آن‌ها میکروکلسیفیکاسیون می‌گویند (2). ابعاد این میکروکلسیفیکاسیون‌ها بین ۱۰۰ تا ۵۰۰ میکرون و معمولاً در مجاری شیری شکل می‌گیرند.

ردیابی این ساختارهای میکروسکوپی به قدرت تفکیک فضایی بالا نیاز دارد و دستگاه تصویربرداری باید کنتراست بالایی نیز داشته باشد. تصویربرداری دیجیتال این الگوها را دست‌کم دو سال زودتر ردیابی می‌کند. این تشخیص زودهنگام پیش از ظهور علائم بالینی انجام می‌پذیرد و نیاز به درمان‌های تهاجمی‌تر را به شدت کاهش می‌دهد. در نتیجه بیمار کمتر به شیمی‌درمانی یا ماستکتومی وسیع نیاز پیدا می‌کند.

چالش بافت متراکم پستان

بافت پستان از ترکیب چربی و بافت فیبروگلاندولار تشکیل می‌شود. چربی در تصاویر اشعه ایکس تیره می‌افتد. بافت غددی در این تصاویر کاملاً سفید نمایان می‌گردد. افزایش نسبت بافت غددی به چربی تراکم رادیولوژیکی پستان را بالا می‌برد که این ویژگی دو چالش بالینی مهم ایجاد می‌کند.

چالش اول پدیده سفیدی هم‌پوشان است. در تصاویر دوبعدی سنتی بافت طبیعی متراکم سفید می‌افتد. ضایعات سرطانی نیز به رنگ سفید نمایان می‌شوند. این هم‌رنگی تومورهای کوچک را در میان بافت غددی مخفی می‌کند و این تداخل تصویری حساسیت روش سنتی را کاهش می‌دهد. حساسیت از ۹۳ درصد در پستان‌های عمدتاً چربی (Almost entirely fatty) افت می‌کند. این عدد در پستان‌های بسیار متراکم به حدود ۶۳ درصد می‌رسد (3).

چالش دوم عامل خطر بیولوژیک است. تراکم بالای بافت فیبروگلاندولار (ترکیبی بافت‌های غده‌ای یا تولیدکننده شیر و بافت فیبری پیوندی) یک عامل مستقل آماری محسوب می‌شود. این تراکم احتمال ابتلا به ناهنجاری‌های سلولی را افزایش می‌دهد (4). تغییرات هورمونی در سنین ۴۰ تا ۴۹ سالگی نمایان می‌شوندو بخش عمده‌ای از زنان در این بازه سنی پستان‌های متراکم دارند. این دوران دقیقاً با دوره اوج‌گیری نرخ بروز بیماری هم‌پوشانی دارد. بنابراین استفاده از دستگاه‌های دیجیتال مستقیم برای این مراجعین ضرورت تشخیصی دارد.

بررسی ساختار و ارگونومی دستگاه IMS Giotto Image 3DL

دستگاه‌های ماموگرافی سنتی ساختار عمودی و تخت دارند و بیمار در این دستگاه‌ها باید دستگیره‌های فلزی را محکم بگیرد. این ساختار باعث انقباض ناخودآگاه عضلات قفسه سینه می‌شود و این انقباض عضلانی بافت پستان را به سمت دیواره قفسه سینه می‌کشد.

انقباض عضلات درد بیمار را حین اعمال فشار افزایش می‌دهد. همچنین بخش زیادی از بافت‌های عمقی از کادر تصویربرداری خارج می‌شوند. سیستم جیوتو این چالش ارگونومیک را کاملا برطرف کرده است. این دستگاه ساختار مکانیکی خود را به شکل یک حلقه مدور تغییر داده است. مرکز ماموگرافی بیمارستان شفا این دستگاه پیشرفته را در اختیار دارد و در ادامه مزایا و ویژگی‌های این سیستم را بررسی می‌کنیم.

حلقه متمایل‌شونده چندمحوره (Gantry Tilt)

بدنه حلقوی این دستگاه بازوهای حرکتی موتوردار دارد. این بازوها زاویه چرخش مثبت ۹۰ درجه تا منفی ۱۰ درجه را پشتیبانی می‌کنند. زاویه مثبت ۹۰ درجه همان حالت کاملاً افقی است. حلقه دستگاه هنگام غربالگری مثبت ۱۵ درجه به سمت عقب کج می‌شود.

بیمار در این حالت به جای ایستادن عمودی به جلو متمایل می‌گردد و قفسه سینه خود را روی لبه نرم صفحه پستان قرار می‌دهد. این شیوه قرارگیری چند پیامد بالینی بسیار مثبت دارد؛ تکیه دادن به جلو نیاز به گرفتن دستگیره‌های فلزی را برطرف می‌سازد و در نتیجه عضلات قفسه سینه کاملاً شل می‌شوند.

همچنین این حالت از نیروی جاذبه زمین بیشترین بهره را می‌گیرد. نیروی جاذبه بافت پستان را به سمت جلو می‌کشد و این کار بافت را از دیواره قفسه سینه دور می‌کند. این ساختار پوشش بافت‌های عمقی را بسیار افزایش می‌دهد و در این حالت دستگاه می‌تواند تا ۲ سانتی‌متر بافت عمقی بیشتر را تصویربرداری کند.

موقعیت رو در رو و سیستم فشرده‌سازی هوشمند (Sensitive Compression System یا SCS)

طراحی این دستگاه موقعیت تصویربرداری رو در رو را فراهم می‌سازد و کارشناس در این حالت مستقیماً روبروی بیمار می‌ایستد. کارشناس فرآیند تنظیم بافت را با دقت بالاتری انجام می‌دهد. همچنین زاویه منفی ۱۰ درجه برای افراد دارای ویلچر و داراری ناتوانی حرکتی بسیار مناسب است.

در این دستگاه، تصویربرداری از مراجعین دارای محدودیت حرکتی بسیار آسان است. این افراد دیگر به جابه‌جایی‌های دشوار فیزیکی نیاز پیدا نمی‌کنند و همچنین موقعیت رو در رو اضطراب و استرس مراجعه‌کننده را کاهش می‌دهد.

دستگاه جیوتو سیستم فشرده‌سازی هوشمند یا SCS دارد که این سیستم از حسگرهای الکترونیکی حساس استفاده می‌کند. این دستگاه میزان مقاومت بافت پستان را به‌طور لحظه‌ای اندازه می‌گیرد. سرعت حرکت صفحه با افزایش مقاومت بافت به‌صورت خودکار کاهش می‌یابد. این فشرده‌سازی تدریجی از اعمال فشار ناگهانی جلوگیری می‌نماید و سیستم فرود صفحه را کاملا به موقع متوقف می‌سازد. این توقف در زمان رسیدن به حداقل ضخامت لازم رخ می‌دهد.

فیزیک تابش و مشخصات فنی آشکارساز

کیفیت تصاویر در سیستم جیوتو بر پایه دتکتورهای تبدیل مستقیم استوار است. این دستگاه از دتکتور سلنیوم آمورف نسل دوم بهره می‌برد. دتکتورهای غیرمستقیم قدیمی پرتوهای ایکس را ابتدا به نور تبدیل می‌کردند. سپس نور تابیده شده به سیگنال الکتریکی تبدیل می‌شد.

این مرحله میانی پراکندگی نور داشت و تاری تصویر را افزایش می‌داد. دتکتور سلنیوم آمورف پرتوهای ایکس عبوری را بدون واسطه تبدیل می‌کند و مستقیماً سیگنال الکترونیکی بسیار واضح می‌سازد (5 و 6).

پارامترهای فنی کلیدی آشکارساز

اندازه پیکسل این دتکتور ۸۵ میکرون است. این ابعاد کوچک قدرت تفکیک فضایی بالایی فراهم می‌کند که پزشک با این قدرت تفکیک میکروکلسیفیکاسیون‌های ریز را شناسایی می‌نماید. دستگاه همچنین کنترل خودکار دوز با فیلتر دو فلزی دارد. تیوب دستگاه از جنس تنگستن طراحی شده است و فیلترهای نقره و رودیوم نیز در این تیوب قرار می‌گیرند.

این فیلترها پرتوهای کم‌انرژی را کاملا حذف می‌کنند. پرتوهای کم‌انرژی هیچ تاثیری در تشکیل تصویر ندارند. آن‌ها تنها جذب دوز پوستی می‌شوند و فیلترها از این اتفاق جلوگیری می‌نمایند. دستگاه دوز غددی میانگین را به شدت کاهش می‌دهد. سیستم ابتدا یک پیش‌تابش کوتاه سه‌ تا پنج میلی‌آمپری انجام می‌دهد و با این کار تراکم دقیق بافت را ارزیابی می‌کند.

سپس سیستم دوز تابش اصلی را محاسبه می‌نماید. دوز میانگین غددی در این دستگاه ۱.۰۱ میلی‌گری است. استانداردهای بین‌المللی این دوز را ۲.۵ میلی‌گری تعیین کرده‌اند و جالب است بدانید که حد مجاز سازمان غذا و داروی آمریکا نیز ۳.۰ میلی‌گری است. بنابراین دوز تابشی این دستگاه بسیار پایین‌تر از حد مجاز قرار دارد (7 و 8).

نمونه‌برداری به روش دمر یا خوابیده (Prone Biopsy)

دستگاه از ابزار خاصی برای نمونه‌برداری دقیق استفاده می‌کند. گانتری دستگاه با استفاده از این ابزار ۹۰ درجه می‌چرخد. این چرخش دستگاه را به یک تخت نمونه‌برداری دمر تبدیل می‌نماید. بیمار در این حالت روی شکم دراز می‌کشد و پستان بیمار در فضای زیر تخت قرار می‌گیرد.

ابزار نمونه‌برداری و سوزن در زیر تخت مستقر می‌شوند. این طراحی دید مستقیم بیمار به سوزن را حذف می‌کند. در نتیجه اضطراب ناشی از نمونه‌برداری بسیار کاهش می‌یابد. بازوی مکانیکی سیستم خطای موقعیت‌یابی کمتر از ۰.۵ میلی‌متر دارد.

این بازو با دسترسی ۳۶۰ درجه نمونه‌برداری دقیق را فراهم می‌سازد و ابزار بررسی هوشمند نیز نمونه‌های برداشته‌شده را بلافاصله تصویربرداری می‌کند. پزشک با مشاهده این تصاویر از صحت نمونه‌برداری اطمینان می‌یابد.

مقایسه ماموگرافی سنتی و سیستم دستگاه جیوتو

دستگاه‌های سنتی تفاوت‌های ساختاری و بالینی زیادی با سیستم جیوتو دارند. مکانیسم فشرده‌سازی در سیستم سنتی با سرعت ثابت انجام می‌پذیرد. این موضوع احتمال درد ناگهانی پوست را افزایش می‌دهد. اما دستگاه دیجیتال جیوتو از سیستم فشرده‌سازی هوشمند استفاده می‌کند که این سیستم سرعت را بر اساس مقاومت لحظه‌ای بافت تنظیم می‌نماید.

وضعیت عضلانی بیمار نیز در این دو سیستم کاملا متفاوت است. گرفتن دستگیره‌های عمودی در دستگاه سنتی عضلات قفسه سینه را منقبض می‌کند. در دستگاه جیوتو شیب حلقه بدنه بیمار را به جلو هدایت می‌نماید و بیمار بدون انقباض عضلات سینه به صفحه تکیه می‌دهد.

این حالت عمق میدان تصویربرداری را نیز تغییر می‌دهد. سیستم سنتی پوشش بافت‌های عمقی نزدیک قفسه سینه را کاهش می‌دهد. اما دستگاه جیوتو پوشش بافتی را تا ۲ سانتی‌متر بیشتر می‌کند. شل شدن عضلات و کمک جاذبه زمین این پوشش بیشتر را ممکن می‌سازند.

مقایسه دتکتور، دوز اشعه و امکانات بالینی

سیستم‌های سنتی از دتکتور تبدیل غیرمستقیم استفاده می‌کنند. این دتکتورها پراکندگی نوری دارند و کنتراست تصویر را پایین می‌آورند. دستگاه جیوتو دتکتور مستقیم سلنیوم آمورف با پیکسل ۸۵ میکرون دارد. دوز غددی میانگین در سیستم سنتی به علت عدم فیلتراسیون بالاست که این باعث می‌شود مراجعه‌کننده در روش سنتی دوز پوستی بیشتری دریافت می‌کند. دستگاه جیوتو دوز بسیار پایین در حد ۱.۰۱ میلی‌گری دارد و فیلتر دو فلزی و آند تنگستن این کاهش دوز را میسر می‌سازند.

نحوه موقعیت‌یابی نیز در راحتی کارشناس تاثیر دارد. کارشناس در سیستم سنتی در پهلوها مستقر می‌شود. این حالت تسلط بر تنظیم بافت را کاهش می‌دهد، اما دستگاه جیوتو موقعیت‌یابی رو در رو را فراهم می‌کند که تعامل بالینی را به شدت افزایش می‌دهد.

همچنین سیستم سنتی برای نمونه‌برداری به تجهیزات ایستاده یا جراحی جداگانه نیاز دارد. اما دستگاه جیوتو قابلیت تبدیل سریع به تخت دمر را دارد. پزشک بیوپسی را با خطای زیر نیم میلی‌متر روی همین دستگاه انجام می‌دهد.

ارتباط با ما

بخش ماموگرافی بیمارستان شفا خرم‌آباد همه‌روزه، حتی در ایام تعطیل، آماده خدمت‌رسانی به مراجعان گرامی است. این مرکز با کلیه بیمه‌ها طرف قرارداد است. جهت ارتباط و دریافت نوبت می‌توانید با شماره ۳۲۲۶۸۰۲۱ (داخلی ۲۰۱۱) تماس حاصل فرمایید.