سنگ‌شکنی برون‌اندامی چیست؟

سنگ شکنی برون اندامی با موج شوک (ESWL) یک روش غیرجراحی و مؤثر برای درمان سنگ‌های کلیه و مجاری ادراری است. در این متد بدون نیاز به برش جراحی، امواج صوتی متمرکز به سنگ‌ها تابانده شده و آن‌ها را به ذرات ریز و شن‌مانند تبدیل می‌کنند تا از طریق ادرار دفع شوند (1).

سنگ‌ها پس از برخورد امواج به ذرات بسیار ریز و شن‌مانند تبدیل می‌شوند. سپس این ذرات به‌صورت طبیعی از طریق جریان ادرار دفع خواهند شد. این درمان نیازی به ایجاد برش پوستی ندارد. همچنین بیماران نیازی به جراحی یا بستری طولانی‌مدت در بیمارستان نخواهند داشت (2).

ما در این مقاله به بررسی ویژگی دو دستگاه سنگ‌شکن متفاوت یعنی دستگاه Richard Wolf PiezoLith 3000Plus و دستگاه ELMED Multimed EM می‌پردازیم. این دستگاه‌ها هم‌اکنون در بیمارستان شفا خرم‌آباد در حال خدمت‌رسانی هستند.

مکانیسم خرد کردن سنگ‌ها

امواج صوتی پرانرژی در این درمان بر پایه یک اصل فیزیکی کار می‌کنند. این اصل فیزیکی همان امپدانس آکوستیک یا مقاومت صوتی بافت است. بافت‌های نرم بدن درصد بالایی آب دارند و رفتاری مشابه آب در انتقال صوت نشان می‌دهند. بنابراین امواج صوتی بدون ایجاد جراحت از بدن عبور می‌کنند و آسیب حرارتی به پوست یا عضلات وارد نمی‌کنند (3).

تنش مکانیکی و پدیده کاویتاسیون

سنگ کلیه چگالی و مقاومت صوتی متفاوتی با بافت نرم دارد. رسیدن امواج صوتی به سطح سنگ واکنش مهمی ایجاد می‌کند. جبهه موج دچار فشرده‌سازی و کشش سریع می‌شود و این تغییرات تنش مکانیکی شدیدی درون سنگ ایجاد می‌کنند. این تنش مکانیکی ترک‌های میکروسکوپی درون سنگ به همراه دارد (4).

بررسی فناوری دستگاه Richard Wolf PiezoLith 3000Plus

این سیستم پیشرفته ساخت کشور آلمان است. دستگاه با استفاده از اثر پیزوالکتریک معکوس امواج مکانیکی تولید می‌کند و صدها کریستال پیزوسرامیک در زیر یک دیش درمانی قرار دارند. این دیش مقعر و نیم‌کره‌ای است و کریستال‌ها پالس‌های الکتریکی با ولتاژ بالا دریافت می‌کنند. سپس آن‌ها منبسط و منقبض شده و امواج صوتی می‌سازند (5).

چیدمان کروی این کریستال‌ها عملکرد دستگاه را بهبود می‌بخشد. امواج صوتی بدون نیاز به بازتابنده‌های ثانویه همگرا می‌شوند و دقیقاً در کانون درمانی تمرکز می‌یابند. این دستگاه از عناصر پیزوالکتریک دو لایه بهره می‌گیرد. دستگاه فشارهای کانونی تا ۱۲۰ مگاپاسکال را تولید می‌کند که این فشار در ۲۰ سطح انرژی قابل‌تنظیم است.

تنظیمات فوکوس سه‌گانه در دستگاه ریچارد ولف

پزشک بر اساس ابعاد سنگ بین سه ناحیه کانونی جابه‌جا می‌شود. فوکوس باریک دو میلی‌متری حداکثر چگالی انرژی را تمرکز می‌دهد. این فوکوس برای هسته‌های سخت سنگ استفاده می‌گردد. فوکوس متوسط چهار میلی‌متری یک تعادل فیزیکی کاربردی ایجاد می‌کند. این تنظیم بین سرعت خرد کردن و ایمنی بافت تعادل می‌سازد. فوکوس عریض هشت میلی‌متری برای درمان نواحی بزرگتر کاربرد دارد. همچنین پاکسازی شن‌های ازقبل خردشده نیز با این فوکوس انجام می‌گیرد.

سیستم مکان‌یابی همزمان دوگانه و ایمنی بافت

این سیستم تصاویر سونوگرافی و اشعه ایکس زنده را همزمان نمایش می‌دهد. پروب سونوگرافی در مرکز سر درمانی قرار دارد و این پروب هم‌راستا با محور صوتی امواج شوک عمل می‌کند. این چیدمان امکان پایش مداوم سنگ را فراهم می‌سازد. پزشک حین فرستادن امواج سنگ را بی‌درنگ بررسی می‌کند. سیستم اشعه ایکس متصل به کانون نیز تصاویر واضح ثبت می‌نماید. پزشک این تصاویر را بدون متوقف کردن امواج دریافت می‌کند.

دهانه ورودی دیش در این دستگاه بسیار عریض است. امواج از سطح گسترده‌تری وارد بدن می‌شوند. این ویژگی چگالی انرژی در سطح پوست را کاهش می‌دهد و در نتیجه میزان درد بیمار به حداقل می‌رسد. حداکثر صدای خروجی دستگاه ۸۲ دسی‌بل است و تمرکز دقیق امواج از بافت‌های سالم کلیه محافظت می‌کند.

بررسی فناوری دستگاه ELMED Multimed EM

این دستگاه پرقدرت ساخت کشور ترکیه است. سیستم المِدمولتی‌مد از القای الکترومغناطیسی استفاده می‌کند. این سیستم با این روش امواج صوتی پرفشار می‌سازد. پالس ولتاژ بالا از یک سیم‌پیچ الکترومغناطیسی عبور می‌کند و این جریان میدان مغناطیسی سریعی ایجاد می‌نماید.

چیدمان کروی این کریستال‌ها عملکرد دستگاه را بهبود می‌بخشد و امواج صوتی بدون نیاز به بازتابنده‌های ثانویه همگرا می‌شوند. امواج دقیقاً در کانون درمانی تمرکز می‌یابند. این دستگاه از عناصر پیزوالکتریک دو لایه بهره می‌گیرد و دستگاه فشارهای کانونی تا ۱۲۰ مگاپاسکال را تولید می‌کند. این فشار در ۲۰ سطح انرژی قابل‌تنظیم است.

ناحیه کانونی کشیده و بافر تنفسی

ناحیه کانونی دستگاه در سطح انرژی ۵۰ درصد ابعاد مشخصی دارد. عرض آن ۷ میلی‌متر و طول آن ۶۶ میلی‌متر است. کلیه‌ها در هنگام تنفس به‌طور طبیعی حرکت می‌کنند. کانون‌های نقطه‌ای ممکن است در حین دم و بازدم سنگ را گم کنند. اما کانون کشیده این دستگاه تضمین بالایی ارائه می‌دهد. سنگ حتی در زمان حرکت کلیه مداوم در میدان درمانی باقی می‌ماند.

سر درمانی بر روی یک بازوی موتوردار نصب شده است. این بازو در چهار موقعیت مختلف حرکت می‌کند و پزشک زاویه ورود امواج صوتی را طوری تنظیم می‌نماید که استخوان‌ها مانع نشوند. امواج با عبور از دنده‌ها انرژی را مستقیماً به سنگ می‌رسانند.

بازوی رباتیک ردیاب و گیتینگ فیزیولوژیکی

این دستگاه یک بازوی مکان‌یاب رباتیک دارد. این بازو مجهز به ۷ اتصال و ۶ مفصل است. دستگاه، سنگ‌های سیستم ادراری را به‌صورت خودکار ردیابی می‌کند. سنگ‌های با چگالی کم و غیرشفاف نیز ردیابی می‌شوند.

سیستم گیتینگ فیزیولوژیکی جهت حفظ ایمنی دستگاه فعال است. گیتینگ نوار قلب امواج شوک را هماهنگ می‌کند و از شلیک امواج در دوره حساس قلب جلوگیری می‌نماید. گیتینگ تنفسی نیز شلیک امواج را با تنفس هماهنگ می‌سازد. امواج فقط در مکث انتهای بازدم بیمار شلیک می‌شوند. در نهایت نرم‌افزار ثبت اطلاعات نیز پارامترهای فنی هر جلسه را ذخیره می‌کند.

مقایسه فنی و بالینی دو سیستم سنگ‌شکنی

فناوری صوتی در دستگاه ریچارد ولف از نوع پیزوالکتریک دو لایه است. در مقابل دستگاه المِدمولتی‌مد از سیم‌پیچ القای الکترومغناطیسی بهره می‌گیرد. پیکربندی تمرکز امواج در مدل آلمانی شامل دیش مقعر با تمرکز هندسی است اما مدل ترکیه‌ای با لنز شکست صوتی تمرکز امواج را انجام می‌دهد.

حداکثر فشار کانونی در دستگاه ریچارد ولف تا ۱۲۰ مگاپاسکال است. این مقدار در دستگاه المِدمولتی‌مد تا ۷۰ مگاپاسکال ثبت می‌شود. ابعاد ناحیه کانونی در دستگاه ولف شامل فوکوس سه‌گانه متغیر است. دستگاه المِدمولتی‌مد بافر فیزیکی کشیده هفت در شصت و شش میلی‌متری دارد.

عمق نفوذ و کاندیدای بالینی ایده‌آل

حداکثر عمق نفوذ در ریچارد ولف ۱۶۵ میلی‌متر مرکزی است. این عمق در دستگاه المِدمولتی‌مد ۱۳۰ میلی‌متر استاندارد اندازه گرفته می‌شود. دستگاه ریچارد ولف کاملاً بدون نیاز به بیهوشی عمل می‌کند. دستگاه المِدمولتی‌مد حداقل نیاز را داشته و با آرام‌بخش خفیف تحمل می‌گردد.

زمان معمول جلسه برای هر دو سیستم ۴۵ تا ۶۰ دقیقه تعیین می‌گردد. کاندیدای ایده‌آل ریچارد ولف سنگ‌های منفرد زیر ۱۵ میلی‌متر هستند. دستگاه المِدمولتی‌مد برای سنگ‌های متراکم‌تر یا در عمق بیشتر استفاده می‌شود.

انتخاب بیمار: ابعاد و تراکم سنگ

میزان موفقیت درمان مستقیماً به شرایط فیزیکی سنگ بستگی دارد. ابعاد، تراکم فیزیکی و موقعیت آناتومیکی سنگ میزان موفقیت را تعیین می‌کنند. سنگ‌های کمتر از ۱۰ میلی‌متر کاندیدای بسیار مناسبی برای این متد هستند و نرخ موفقیت آن‌ها در یک جلسه بیش از ۷۳ درصد است.

در سنگ‌های ۱۰ تا ۲۰ میلی‌متر تراکم سنگ باید دقیقاً بررسی شود. برای سنگ‌های بزرگتر از ۱۵ میلی‌متر استفاده از استنت دابل جی توصیه می‌گردد. این استنت مجرای حالب را برای عبور خرده‌سنگ‌ها باز نگه می‌دارد. سنگ‌های بزرگتر از ۲۰ میلی‌متر برای متد امواج صوتی مناسب نیستند و اولویت درمانی آن‌ها روش‌های جراحی کم‌تهاجمی است.

تراکم سنگ بر اساس سی‌تی اسکن و موقعیت آناتومیکی

سنگ‌های با تراکم پایین کمتر از ۱۰۰۰ واحد هانسفیلد هستند و شامل سنگ‌های اسید اوریکی، استرووایت و کلسیم اگزالات می‌شوند. این سنگ‌ها به‌راحتی با امواج شوک خرد می‌گردند. سنگ‌های بزرگتر از ۱۰۰۰ واحد هانسفیلد در برابر امواج صوتی مقاومت می‌کنند. درمان ترجیحی آن‌ها روش جراحی داخل کلیوی با لیزر است.

موقعیت آناتومیکی سنگ نیز ارزیابی می‌گردد. لگنچه کلیه و بخش فوقانی حالب بخش‌های ایده‌آلی برای این درمان هستند. دفع سنگ‌های قطب پایین به دلیل اثر جاذبه زمین دشوارتر خواهد بود. روش‌های جراحی برای سنگ‌های قطب پایین بزرگتر از ۱۰ میلی‌متر نرخ پاکسازی بالاتری دارند. سنگ‌های قطب پایین کمتر از ۱۰ میلی‌متر در شرایط خاص تحت این درمان قرار می‌گیرند.

موارد منع استفاده بالینی در سنگ‌شکنی برون‌اندامی

در صورت وجود برخی شرایط بالینی انجام درمان ممنوع می‌گردد و پزشک متخصص شرایط بیمار را بررسی می‌کند. بارداری به علت آسیب‌های جدی احتمالی برای جنین منع مصرف مطلق دارد.

اختلالات فعال خونریزی نیز شرایط خاصی ایجاد می‌نمایند. مصرف فعال داروهای ضد انعقاد خطر هماتوم کلیوی را بالا می‌برد و بیماران باید این داروها را تحت نظارت پزشک پیش از درمان قطع کنند. انسداد آناتومیک مسیر ادرار در بخش پایین‌تر از سنگ نیز مانع درمان است.

عفونت ادراری و خطرات شریانی

عفونت ادراری فعال درمان‌نشده نیز خطرناک است. خرد کردن سنگ عفونی ریسک ورود باکتری‌ها به خون را بالا می‌برد. داشتن کشت ادرار منفی و استریل پیش از درمان الزامی است.

آنوریسم شریانی بزرگ در مجاورت کلیه ریسک بالایی دارد. ارتعاشات صوتی ممکن است باعث پارگی رگ شوند. پیشابراه و حالب باید در بخش پایین‌تر از سنگ کاملاً باز باشند و ذرات خردشده باید بتوانند به‌طور ایمن از مجاری دفع شوند.

روند و مراحل درمان در کلینیک

پذیرش و آماده‌سازی اولین مرحله درمانی است. پزشک سابقه پزشکی بیمار را بررسی می‌نماید. استریل بودن آزمایش ادرار بیمار نیز تأیید می‌شود. پزشک در صورت نیاز داروهای مسکن سریع‌الاثر تجویز می‌کند. موقعیت‌گیری بیمار مرحله دوم کار محسوب می‌شود و بیمار به صورت طاق‌باز روی میز قرار می‌گیرد. بالشتک‌های فرم‌پذیر ارتوپدی بدن بیمار را حمایت می‌نمایند.

مرحله بعدی مکان‌یابی و مالیدن ژل است. موقعیت دقیق سنگ با تصویربرداری مشخص می‌گردد. بالون آب دستگاه روی پهلوی بیمار تنظیم می‌شود و تکنسین ژل سونوگرافی فاقد حباب را روی پوست می‌مالد. حباب‌های هوا از انتقال انرژی امواج شوک جلوگیری می‌کنند.

شروع درمان با افزایش پله‌ای قدرت

شروع درمان با افزایش پله‌ای قدرت انجام می‌گیرد. درمان ابتدا با فرکانس آهسته و سطح انرژی پایین آغاز می‌شود. این فرآیند انقباض عروقی محافظتی کلیه را تحریک می‌نماید. پزشک سپس انرژی دستگاه را به‌تدریج افزایش می‌دهد.

۳۰۰۰ تا ۴۰۰۰ شوک در مدت ۴۵ تا ۶۰ دقیقه وارد می‌شود. پس از عمل ژل پاک شده و بیمار تحت نظارت پرستاری قرار می‌گیرد. این نظارت یک تا دو ساعت زمان می‌برد و ترخیص این عمل سرپایی در همان روز انجام می‌شود.

روند بهبودی و دفع سنگ پس از عمل

بیمار باید مصرف روزانه ۲.۵ تا ۳ لیتر آب را جدی بگیرد. ادرار روزانه باید به بیش از ۲ لیتر در روز برسد. این فرآیند مکانیکی ذرات خردشده را شستشو می‌دهد. بیمار باید ادرار را از یک صافی توری عبور دهد. قطعات دفع‌شده جهت تجزیه آزمایشگاهی جمع‌آوری می‌شوند.

انجام پیاده‌روی سبک انقباضات مجرای حالب را تحریک می‌نماید و حرکت سنگ‌ها را تا حد زیادی تسهیل می‌کند. تمرینات وارونگی وضعیتی برای سنگ‌های قطب پایین کلیه توصیه می‌گردند. دراز کشیدن با زاویه رو به پایین ذرات را هدایت می‌کند. پزشک ممکن است داروهای شل‌کننده‌ تجویز کند. این داروها مجرا را موقتاً گشاد کرده و درد را کاهش می‌دهند.

علائم طبیعی پس از عمل در مقایسه با علائم هشداردهنده

طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت نخست ادرار مایل به صورتی طبیعی است و بیمار درد خفیف و قابل‌کنترل در پهلو حس می‌کند. این درد با داروهای خوراکی به خوبی مدیریت می‌شود. ذرات ریز شن‌مانند نیز به راحتی دفع می‌گردند. انسداد موقت حالب نیز در درصد کمی از بیماران رخ می‌دهد.

علائم هشداردهنده نیازمند مراجعه فوری به اورژانس پزشکی هستند. تب بالای ۳۸.۳ درجه سانتی‌گراد یا لرز نشانه خطر است. درد شدید پهلو که به مسکن پاسخ نمی‌دهد نیازمند پیگیری است. دفع لخته‌های خون بزرگ یا انسداد کامل ادرار باید فوراً کنترل شوند. تهوع و استفراغ شدید مداوم نیز از علائم اورژانسی محسوب می‌گردند.