به دليل عدم انجام معاينات كامل پزشكی به صورت حضوری، اين فرم صرفاً جهت تبادل نظر پزشكی می باشد. (پر کردن فیلدهای ستاره دار الزامی می باشد)
فیلد های "*" اجباری هستند
به دليل عدم انجام معاينات كامل پزشكی به صورت حضوری، اين فرم صرفاً جهت تبادل نظر پزشكی می باشد. (پر کردن فیلدهای ستاره دار الزامی می باشد)
فیلد های "*" اجباری هستند