با سلام و آرزوی سلامتی و بهبودی، از اینکه به خاطر مداوای بیمار خود این مرکز را انتخاب نموده‌اید سپاسگزاریم. خواهشمند است با تکمیل فرم ارزیابی ذیل نظرات خود را در طول مدت بستری در بیمارستان اعلام دارید تا این مدیریت بتواند با اصلاح روش ‌ها و بهبود فرایند ها در ارتقاء کیفیت ارائه خدمت‌رسانی به بیماران موفقیت بیشتری داشته باشد. با تشکر روابط عمومی بیمارستان شفا

جنسیت بیمار بخش بستری شماره اتاق تاریخ بستری سن بیمار
وضعیت تاهل میزان تحصیلات
میزان رضایت شما از کادر پرستاری
1.میزان رضایت شما از ارائه خدمات پرستاری، دقت، احترام و توانایی به هنگام نیاز *
2.میزان رضایت شما از برخورد کادر پرستاری *
3.میزان رضایت شما از همکاری بخش در ایجاد محیط آرام و بی سر و صدا برای شما *
میزان رضایت شما از پزشکان
4.میزان رضایت شما از ویزیتهای انجام شده توسط پزشک معالجتان * *
5.میزان رضایت شما ازاطلاعات داده شده توسط پزشک معالجتان از بیماریتان * *
میزان رضایت شما در خصوص امور اداری
6.میزان رضایت شما از سرعت عمل و دقت و همکاری کارکنان پذیرش
7.میزان رضایت شما از سرعت عمل و دقت واحد های ترخیص و حسابداری * *
8.میزان رضایت شما ازنحوه برخورد کارکنان انتظامات در بدو ورود به بیمارستان *
میزان رضایت از سایر خدمات بیمارستان
9.میزان رضایت شما از منوی انتخابی غذای بیماران از نظر کیفیت و تنوع آن ها *
10.میزان رضایت شما از نظافت کل بیمارستان *
11.میزان رضایت شما از هزینه های بیمارستان *
12.آیا هیچ گونه هزینه ای خارج از پرداختی به صندوق بیمارستان داشته اید؟ *
لطفا در صورتیکه از هر گونه خدمات پاراکلینیکی استفاده نموده‌اید به سوال زیر پاسخ دهید
13.میزان رضایت شما از خدمات Ivf، فیزیوتراپی، داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی، سونوگرافی، CT-Scan, MRI *
لطفا در صورتیکه در بخش اورژانس بستری بوده‌اید به سوال زیر پاسخ دهید
14.میزان رضایت شما از سرعت پذیرش بیمار، نحوه رسیدگی و ارائه خدمات درمانی در بخش اورژانس *
15.میزان رضایتمندی کلی شما از بیمارستان
در صورتی که تمایل دارید از نتیجه پیگیری‌های مدیریت بیمارستان در مواردی که اشاره فرموده‌اید مطلع شوید، می‌توانید مشخصات ذیل را تکمیل نمائید
نام نام خانوادگی
شماره تلفن ثابت شماره تلفن همراه
نظرات و پیشنهادات